当前位置: 首页 > 表格类模板 >

民间非营利组织职工工伤认定申请表

职工姓名 职务(工种)
身份证号码 职工受伤时间

性别

出生年月

是否参加工伤保险

受伤职工 近期 1 寸
照片

职工受伤部位及 医疗机构伤情诊断 单位意见:
同意按下列第( )项意见申报: 1、同意认定为工伤 2、同意视同工伤 3、不属于不视同工伤 二○ 一二年 十二 月二十五日(盖章)
主管部门审核意见: 同意按下列第( )项意见申报: 1、同意认定为工伤 2、同意视同工伤 3、不属于不视同工伤 二○ 年 月 日(盖章)
申请提交材料清单: 1、职工身份证复印件 2、工作证复印件 3、事故现场证人证词及证人身份证复印件 4、就诊病历及影像检查报告复印件 5、单位法人证书复印件

递交申请日期:二○ 年 月 日 递交人: 接收人:

编号:
省属事业单位、民间非营利组织 职工工伤认定申请表
用人单位全称:河海大学 受伤职工姓名: 职工联系电话: 职工联系地址、邮编: 单位联系人、电话:燕士力 025-83786285 单位联系地址、邮编:西康路 1 号河海大学人事处邮编:210098 主管部门联系人、电话:魏锡源
江苏省人力资源和社会保障厅 印制

说明
一、本表用于在宁部、省属事业单位、民间非营利组织及其职 工依据《工伤保险条例》、《关于贯彻实施〈关于事业单位、民间非 营利组织工作人员工伤有关问题的通知〉的意见》有关规定申请工 伤认定。
二、申请工伤认定应如实填写本表,并提交以下材料复印件: (一)职工身份证; (二)工作证或劳动合同等职工身份证明: (三)事故现场证人证词及证人身份证复印件等证据材料; (四)伤情诊断材料:医学诊断证明、就诊病历、化验报告、影 像检查报告及住院治疗的出院记录、手术记录等; (五)单位法人证书。 三、不同伤(亡)还应分别提交以下相应材料复印件: (一)职工死亡的,应提交医学死亡证明或司法部门的死亡证 明、户口注销登记或火化证明; (二)机动车事故伤亡的,应提交公安部门的《交通事故认定 书》; (三)职业病的,应提交职业病诊断机构的诊断证明书; (四)发生事故下落不明的,应提交公安部门的事故证明; (五)维护国家利益、公共利益伤亡的,应提交公安部门或有关 部门的意见; (六)伤亡过程中有犯罪、违反治安管理、自残、自杀情形的, 应提交公安部门或人民法院的有关法律文书。 四、劳动保障部门在认定过程中需要调查核实或提供其他工伤 证据的,有关单位和人员应当予以配合协助。

事故详细经过:

工伤职工签字:

二○一二年十二月二十五日




友情链接: 高中资料网 职业教育网 成人教育网 理学 大学工学资料